占い・心理テスト企画専門のageUN(アゲウン)株式会社

お問い合せ(個人鑑定)

お問合せは以下のフォームへご記入頂くか、またはお電話(03-6861-7333/平日9時~18時/担当:カミヤ)にてご連絡頂きますようお願い申し上げます。
※お電話の場合、折返しのご連絡とさせて頂く可能性があることご了承くださいませ。

個人鑑定お申込フォーム

①こちらでの鑑定は初めてですか?【必須】

はい(初めて)いいえ(2回目以上)

②お名前【必須】

③フリガナ[任意]

④ご住所[任意]

⑤お電話番号【必須】

⑥メールアドレス【必須】

⑦性別[任意]

男性女性

以下⑧~⑩は任意またわかる範囲でご記入ください。当日直接担当占い師へお伝え頂くことでも大丈夫ですが、事前にお知らせ頂くことでよりスムーズに本鑑定へ入ることも可能です。

⑧生年月日(例:1988/09/25)[任意]

⑨誕生時間(わかる範囲で)[任意]

⑩誕生場所(わかる範囲で都道府県~市区町村)[任意]

⑪ご指名占い師[任意]

⑫ご指名占い師がいない場合のご希望(複数回答可)【必須】

■若手でも構わないので料金の安さ重視■中堅占い師で料金と実力のバランスよいところ■料金が高くても構わないので大御所の占い師希望■事務局と相談しながら検討■その他

⑬鑑定ご希望日時(複数候補頂けると助かります)[任意]

⑭備考[任意]

ご入力頂いた個人情報及び内容は、お問合せ内容への対応のみに利用し、弊社にて適切に管理いたします。入力頂いた個人情報をご本人様の同意なしに提供することはありません(※法令などにより提供を求められた場合を除く)。弊社のその他の個人情報に関する取り扱いについてはページ下部の「プライバシーポリシー」をご覧ください。

※確認画面は表示されません。内容に問題なければ、チェックを入れてから送信ボタンを押してください。

法人様用
お問い合わせフォーム
個人様用
お問い合わせフォーム