お問い合せ（個人鑑定）

①こちらでの鑑定は初めてですか？【必須】

はい（初めて）いいえ（2回目以上）

②お名前【必須】

③フリガナ［任意］

④ご住所［任意］

⑤お電話番号【必須】

⑥メールアドレス【必須】

⑦性別［任意］

男性女性

以下⑧～⑩は任意またわかる範囲でご記入ください。当日直接担当占い師へお伝え頂くことでも大丈夫ですが、事前にお知らせ頂くことでよりスムーズに本鑑定へ入ることも可能です。

⑧生年月日（例：1988/09/25）［任意］

⑨誕生時間（わかる範囲で）［任意］

⑩誕生場所（わかる範囲で都道府県～市区町村）［任意］

⑪ご指名占い師［任意］

⑫ご指名占い師がいない場合のご希望（複数回答可）【必須】

■若手でも構わないので料金の安さ重視■中堅占い師で料金と実力のバランスよいところ■料金が高くても構わないので大御所の占い師希望■事務局と相談しながら検討■その他

⑬鑑定ご希望日時（複数候補頂けると助かります）［任意］

⑭備考［任意］

※確認画面は表示されません。内容に問題なければ、チェックを入れてから送信ボタンを押してください。